小儿急性血行播散型肺结核_小儿急性血行播散型肺结核的症状_小儿急性血行播散型肺结核治疗

小儿急性血行播散型肺结核

概述：急性血行播散型肺结核或称急性粟粒型肺结核,是原发感染恶化的结果。1978年我国新修订的肺结核分类法将其列为第Ⅱ型，是肺结核病中最严重的病型。是全身血行播散性结核病在肺部的表现，90%发生在原发感染后1年内。其中多见于3岁以下的婴幼儿，在北京儿童医院收治住院的病例中也曾见于新生儿。春季发病较高。

流行病学

流行病学：随着我国人民生活水平日益改善，医疗卫生科学技术不断的发展，结核病的防治已取得一定的成效，流行情况大为好转。小儿结核感染率、患病率、病死率均有明显下降。据1990年第3次全国结核病流行病学调查报告，儿童结核菌素阳性率23.4%，7岁感染率6.6%，推算年感染率0.8%，患病率172.1/10万，死亡率64.1/10万，死于结核性脑膜炎者0.5/10万。但由于我国幅员辽阔，防治工作发展仍不平衡，有些地区结核病流行仍较严重。儿科临床医师除了解结核病的诊治原则外，并应加强疫情报告，以便于防治机构掌握流行动态及诊治结核病的情况，共同搞好儿童及青少年结核病的防治工作。

病因

病因：原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

发病机制

发病机制：小儿机体过敏状态较高，尤其是血管系统的高度过敏状态，血管壁的通透性增强。当机体免疫力减弱时，主要是原发灶或气管支气管旁的干酪性淋巴结侵入血管，大量结核菌侵入血循环，随着其入侵的途径、数量、次数及间隔时间长短产生菌血症，并通过血管壁和血管内膜侵入肺间质和肺实质形成粟粒结节。由于结核菌入侵血流的途径的不同，其发生的部位及类型也不一样。当结核菌侵入肺动脉、支气管动脉经右心入小循环则引起粟粒型肺结核。当结核菌侵入肺静脉，经左心进入大循环播散到周身器官，如肺、脑、肝、脾、肾肠以及脑膜、胸膜、腹膜及心包膜等则引起全身性粟粒结核。此外在急性传染病后，机体免疫力降低或长期大量应用免疫抑制剂后，使结核病灶恶化、进展，促进病变侵蚀血管而增加大量结核杆菌进入血流的机会，均可导致本病。

临床表现

临床表现：多数起病较急，中毒症状重，一般以发热为首发症状，多为高热(稽留热)，少数起病缓慢。有的病儿除高热外兼有头痛、嗜睡，很快出现脑膜刺激症状等，即脑膜型，多见于婴幼儿，约占53.9%；有的病儿呼吸系统症状较为突出，以咳嗽、发憋、发绀等为特征，特别是肺部听诊出现湿性啰音时易误诊为肺炎，即肺型约占31.5%；有的病儿有高热和明显的中毒症状，肝脾肿大，皮肤可见瘀点样粟粒疹，酷似玫瑰疹，脉细弱，很像伤寒，即伤寒型，多见于儿童，约占5.5%；有的病儿以消化不良、腹泻、营养不良为主要表现，即消化不良型，多见于3岁以下的婴幼儿，约占5.5%。此外，还有以弛张热、严重中毒症状、紫癜或出血等表现为主，酷似败血症，即败血症型，约占3.6%。

体格检查：往往缺乏明显的肺部体征，与X线片检查所见不一致是本病特点。当病变融合时或合并心力衰竭时，肺部可听到湿性啰音。部分病儿皮肤可见粟粒疹。眼底检查脉络膜可见粟粒结节。

并发症

并发症：出现脑膜刺激症状，明显的中毒症状，营养不良，心力衰竭，紫癜或出血等。

实验室检查

实验室检查：

1.血象白细胞总数可以明显增高，中性多形核白细胞增高及核左移，淋巴细胞减少，单核细胞增多。少数病人白细胞减少，中性粒细胞增高。

2.血液检查血沉可增快。

3.病原菌检查痰或胃液中结核菌的检出率不高。

4.结核菌素试验约4.3%病儿对OT 1mg仍为阴性(假阴性)。

5.脑脊检查液检查腰椎穿刺检查脑脊液有助于发现结核性脑膜炎。

其他辅助检查

其他辅助检查：

1.X线检查一般在临床症状出现2周后X线片上才有发现。胸部透视检查往往容易漏诊。早期X线片不典型，可见肺透明度减低或纹理消失似有微粒感，心缘模糊，肺门影可增大。当疑及本病时应重复照肺部X线片。典型的X线所见为两肺散在均匀一致粟粒状阴影，肺纹理消失，粟粒灶周围呈炎性反应和病灶融合时则呈点片雪花样阴影。病变进展融解可形成空洞或小泡性肺气肿，严重者可并发自发性气胸，纵隔气肿或皮下气肿。本病常同时存在原发性肺结核病灶。

2.眼底检查应作为急性血行播散型肺结核的常规检查之一，有一定的诊断意义。

诊断

诊断：典型的急性粟粒型肺结核诊断并不难。根据临床表现和实验室、辅助检查特点可做出诊断，早期应密切随诊。

鉴别诊断

鉴别诊断：在未做X线照片前应与流感、败血症、伤寒、肺炎及不典型化脓性脑膜炎相鉴别。照X线片后应与各种肺炎、郎格罕斯组织细胞增生症、肺含铁血黄素沉着症、卡氏肺囊虫病、恶性肿瘤肺转移相鉴别。

治疗

治疗：

1.全身治疗注意加强营养，合理的给予维生素和蛋白质，体质较差并伴有贫血者，可少量多次输入新鲜血，以增强机体抵抗力。

2.抗结核药物化疗一般可应用Sm 20～30mg/kg(总量＜0.75g/d)＋异烟肼(INH)10～15mg/kg(总量＜0.4g/d)＋利福平(RFP)10～15mg/kg(总量＜0.45g/d)＋吡嗪酰胺(PZA) 20～30mg/kg(总量＜0.75g/d)，3个月后继用异烟肼(INH)＋利福平(RFP)9个月。

3.肾上腺皮质激素的应用改善一般状况及减轻中毒症状，促进病变的吸收。可应用泼尼松(强的松)1～2mg/(kg·d)，＜30mg/d，4周后逐渐减量，疗程8～12周。

4.合并脑膜炎时应按结核性脑膜炎治疗。

5.肺部病变较重，有广泛融合并发心功能不全时酌情应用洋地黄制剂或用异烟肼(INH)加地塞米松作雾化吸入，以改善心肺功能。

预后

预后：本病如能早期诊断，积极给予合理、有效、持久的联合治疗，预后良好，可望治愈。如诊断治疗过晚合并肺外结核，则预后较差。

预防

预防：

1.控制传染源，减少传染机会结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

2.普及卡介苗接种实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；急性传染病恢复期(1个月)；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

3.预防性化疗主要用于下列对象：

(1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

(2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。

(3)结素试验新近由阴性转为阳性者。

(4)结素试验呈强阳性反应者。

(5)结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

用于化学预防药物主要为异烟肼，剂量为10mg/(kg·d)，疗程6～9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿，不管结素试验结果如何，均应给予异烟肼治疗，剂量同上。用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异烟肼到9个月；若结素试验阴性(＜5mm)，则停用异烟肼。

抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。

儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株，则化疗药物应改为利福平，15mg/(kg·d)，6～9个月；若系耐异烟肼又耐利福平株，则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9个月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9个月。

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